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Pflegeversicherung

Beantragen eines Pflegegrades

Als privat oder gesetzlich Krankenversicherter können Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, wenn Sie pflegebedürftig sind.

Pflegebedürftigkeit durch eingeschränkte Selbständigkeit

Pflegebedürftig ist jemand, der zur Bewältigung seines Alltags aufgrund seines Alters oder aus gesundheitlichen Gründen Hilfe benötigen. Die Pflegekasse muss die Pflegebedürftigkeit zunächst anerkennen und somit den Leistungsanspruch bestätigen. Wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf, gilt nach § 14 SGB XI als pflegebedürftig, wenn diese Beeinträchtigungen dauerhaft, also mindestens für sechs Monate, bestehen. Dabei ist es unerheblich, ob Sie aufgrund körperlicher, geistiger oder psychischer Einschränkungen beeinträchtigt sind.

Die Höhe des Leistungsanspruchs ergibt sich aus dem festgestellten Pflegegrad. Die fünf Pflegegrade, welche mit dem Pflegestärkungsgesetz II eingeführt wurden und die bis dahin gültigen Pflegestufen ablösten, beziehen sich auf den Grad der Selbständigkeit einer pflegebedürftigen Person. Je weniger selbständig der Alltag bewältigt werden kann, desto höher der Pflegegrad und die daran geknüpften Leistungen der Pflegeversicherung.

Formlose Beantragung von Leistungen

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, stellen Sie zunächst einen formlosen Antrag bei der Kasse. Von der Pflegekasse erhalten Sie daraufhin ein ausführliches Antragsformular, welches Sie ausfüllen. Nach Erhalt dieses formalen Antrags beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter, der die Pflegebedürftigkeit in einem Vor-Ort-Termin bei Ihnen zuhause beurteilt und den entsprechenden Pflegegrad feststellt. Mit der Begutachtung wird bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), bei privat Versicherten die Firma Medicproof beauftragt.

Der Begutachtungstermin

Nachdem Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, vereinbaren MDK bzw. Medicproof zeitnah einen Begutachtungstermin mit Ihnen. Dieser Termin soll nach den GKV-Begutachtungsrichtlinien mit einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden angekündigt werden. Die Begutachtung dauert in der Regel etwa eine Stunde. In dieser recht kurzen Zeitspanne ist es kaum möglich, alle Punkte aus dem 64 Fragen umfassenden Fragenkatalog, welcher sich in sechs Module untergliedert, genau zu besprechen. Daher wird der Gutachter Annahmen treffen, welche auf dem Allgemeineindruck basieren.

Die Einschätzung des Gutachters ist die Grundlage für den Pflegbescheid, den die Pflegekasse erlässt und somit für den festgestellten Pflegegrad. Der Pflegebescheid geht Ihnen wenige Tage nach der Begutachtung per Post zu.

Beginn des Leistungsanspruchs

Sobald ein Pflegegrad bewilligt ist, erhalten Sie automatisch Leistungen aus der Pflegeversicherung. Der Leistungsanspruch entsteht mit der Antragstellung, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, zu welchem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Gibt es ein datierbares Ereignis wie z.B. einen Unfall oder Herzinfarkt, beginnt der Leistungsanspruch mit diesem Tag, wenn der Antrag im Monat des Ereignisses eingegangen ist. In allen anderen Fällen, wird der Monat der Antragsstellung insgesamt zugrunde gelegt.

Entscheidend ist also der Tag der ersten (auch telefonischen) Kontaktaufnahme mit der Pflegekasse und nicht der Tag der formalen Antragstellung oder der Bewilligung des Pflegegrades. Notieren Sie sich deshalb unbedingt das Datum des Erstkontakts – besonders, wenn er gegen Monatsende stattgefunden hat. Beachten Sie außerdem, dass Ihnen die Pflegeleistungen erst zustehen, wenn Sie zuhause gepflegt werden, also nicht während eines stationären Aufenthalts (z.B. Akutkrankenhaus, Reha) ausbezahlt werden.

Ihr Pflegegrad ist zu niedrig?

Sie haben die Möglichkeit Widerspruch gegen einen Pflegebescheid einzulegen, wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind. In etwa 70 % der Fälle wird ein zu niedriger Pflegegrad bzw. kein Pflegegrad bewilligt, obwohl die konkrete Pflegesituation eine andere ist. Die hohe Zahl fehlerhafter Gutachten ergibt sich aus der Schwierigkeit, eine Pflegesituation in der Kürze der Zeit korrekt zu erfassen. Im Begutachtungstermin zeigt sich nur die momentane Situation. Oft sind pflegebedürftige Personen sehr darauf bedacht, möglichst selbständig zu erscheinen zumal der Hilfebedarf häufig tagesformabhängig ist. Die Einschätzung des tatsächlichen Grades der Selbständigkeit wird dadurch oft verfälscht.

Vorbereitung ist entscheidend

Bereiten Sie den Besuch des Gutachters bestmöglich vor. Ein Pflegetagebuch, in welchem Sie den Hilfebedarf ausführlich dokumentieren, erleichtert die korrekte Einschätzung der Pflegesituation für den Gutachter.

Mit Hilfe eines Pflegegradrechners können Sie besser verstehen, was der Gutachter wie beurteilt. Sie erhalten einen Überblick über die Bereiche, die geprüft werden und können kontrollieren, ob alles berücksichtigt wurde. Zudem liefert der Pflegegradrechner erste Anhaltspunkte für den zu erwartenden Pflegegrad.

Angebote zur professionellen Unterstützung

Holen Sie sich professionelle Unterstützung, um möglichst sicher und schnell Ihren angestrebten Pflegegrad zu erreichen. Spezialisierte Beratungsunternehmen, wie die Firma Familiara oder selbständige Pflegeberater helfen Ihnen bei der Antragsstellung. Zwar sind diese Angebote kostenpflichtig, sie erhöhen aber die Wahrscheinlichkeit, dass die Kasse zu einer richtigen Einschätzung und damit der korrekten Bewilligung der Leistungen von Anfang an gelangt und ersparen Ihnen so langwierige Widerspruchsverfahren.