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Pflegegrad

Widerspruch gegen einen Pflegebescheid

Von den jährlich über eine Millionen Anträgen auf einen Pflegegrad wird etwa ein Drittel von der Pflegekasse abgelehnt.

Gute Chancen im Widerspruchsverfahren

Der Anteil der Fälle, in denen ein geringerer als der tatsächlich richtige Pflegegrad bewilligt wird, ist hoch. Die hohe Ablehnungs- bzw. Fehlerquote ist der Schwierigkeit geschuldet, die Pflegebedürftigkeit im Begutachtungstermin zweifelsfrei festzustellen.

Widersprüche werden selten eingelegt, hätten aber nach Expertenschätzung bei der Hälfte aller Fälle Erfolg. Das liegt daran, dass viele Pflegebedürftige bzw. Ihre Angehörigen nicht wissen, welche Einschränkungen zu welchem Pflegegrad führen und wie hoch der daraus entstehende Leistungsanspruch ist. Vielfach wird auch der (bürokratische) Aufwand gescheut, den ein Widerspruchsprozess mit sich bringt, da alle Beteiligten durch die Pflegesituation an sich bereits stark belastet sind.

Der Widerspruchsprozess

Wurde im Pflegebescheid keine oder eine zu geringe Leistung für Sie oder einen pflegebedürftigen Angehörigen bewilligt, können Sie Widerspruch einlegen.

Prüfen des Pflegegutachtens

Sofern Sie das Gutachten des MDK-Gutachters nicht zusammen mit Ihrem Pflegebescheid erhalten haben, können Sie es bei Ihrer Pflegekasse anfordern. Prüfen Sie die Einschätzung des Gutachters in Bezug auf die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen in den einzelnen Bereichen. Sie sollten Widerspruch bei der Pflegeversicherung einlegen, wenn es hier Abweichungen gibt, also die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person Ihrer Meinung nach stärker eingeschränkt ist, als im Gutachten beschrieben.

Einlegen des Widerspruchs

Nach Erhalt des Pflegebescheids haben Sie der Regel einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen. Es genügt zunächst ein formloses Widerspruchsschreiben an die Pflegekasse. Ist im Pflegebescheid keine Frist angegeben, kann nach herrschender Meinung innerhalb eines Jahres Widerspruch eingelegt werden. Eine Widerspruchsbegründung sollte möglichst bald nachgereicht werden, damit die Kasse nicht nach Aktenlage entscheidet. Generell gibt es für die Begründung des Widerspruchs keine vorgeschriebenen Fristen. Aus der Widerspruchsbegründung sollte hervorgehen, in welchen Bereichen Sie einen geringeren Grad der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person feststellen als im Gutachten berücksichtigt.

Neuer Begutachtungstermin

Ergeben sich aufgrund Ihrer Widerspruchsbegründung neue Anhaltspunkte, wird die Kasse eine erneute Begutachtung beauftragen und die Pflegebedürftigkeit nochmals beurteilen. In der Regel wird dieser zweite Begutachtungstermin durch einen anderen Gutachter wahrgenommen als der erste. Aufgrund der Einschätzung des Gutachters wird ein neuer Bescheid erlassen.

Professionelle Unterstützung durch Spezialisten

Durch eine gute Vorbereitung der Widerspruchsbegutachtung, lassen sich die Chancen auf einen positiven Bescheids erhöhen. Das Führen eines Pflegetagebuchs, im dem die eingeschränkte Selbständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen und zu unterschiedlichen Zeitpunkten dokumentiert wird, ist hierfür eine geeignete Maßnahme. Eine Vorlage für ein Pflegetagebuch, finden Sie hier.

Nutzen Sie einen Pflegegradrechner, um eine erste Einschätzung zu erhalten, welchen Pflegegrad Sie erreichen können.

Im gesamten Widerspruchsverfahren können Sie professionelle Unterstützung durch Pflegeberater und Unternehmen wie die Firma Familiara erhalten. Diese stehen von der ersten Beurteilung Ihrer Erfolgsaussichten bis zum hoffentlich positiven Bescheid an Ihrer Seite und geben Ihnen wertvolle Tipps zur Erreichung des korrekten Pflegegrades.